Wanneer Het Zaadaantal Nul Is

Geen zaadcellen gevonden. Drie woorden op een laboratoriumrapport, en de meest misverstane uitslag in de mannelijke vruchtbaarheid. Een overzichtsartikel van 35 pagina's in Andrology, geleid door een van de meest geciteerde auteurs van het vakgebied, brengt in kaart wat er met hormonen wel en niet aan te doen is, en het is eerlijk genoeg om te zeggen waar de kaart ophoudt.

Twee heel verschillende nullen

Azoöspermie betekent geen zaadcellen in het ejaculaat. De eerste taak van het onderzoek is uitzoeken waarom, want het woord dekt twee tegenovergestelde situaties. Bij obstructieve azoöspermie is de productie in orde en is het transport geblokkeerd. Dit artikel gaat over de andere: niet-obstructieve azoöspermie, waarbij de productie zelf heeft gefaald. Zij vormt het grootste deel van alle azoöspermie en treft ongeveer een op de tien mannen in vruchtbaarheidsonderzoek.

Daarbinnen zit een tweede verdeling die alles bepaalt. Bij pre-testiculaire gevallen is de testikel capabel maar is het hormonale signaal dat hem aanstuurt uitgevallen, de aandoening die hypogonadotroop hypogonadisme heet. Bij testiculaire gevallen komt het signaal aan en kan het weefsel niet antwoorden: genetica, eerdere schade, of, vaak, geen aanwijsbare reden.

Het hormoon in kwestie

Zaadproductie draait op twee signalen uit de hypofyse: FSH, dat werkt op de voedstercellen die zaadcellen grootbrengen, en LH, dat de Leydigcellen aanzet tot testosteronproductie binnen de testikel, in concentraties die veel hoger liggen dan het bloed ooit ziet. Dat lokale, intratesticulaire testosteron is essentieel voor het proces, en dat is ook precies waarom testosteron dat van buitenaf wordt toegediend de productie stillegt in plaats van helpt.

hCG, humaan choriongonadotrofine, is een hormoon dat toevallig dezelfde receptor activeert als LH, en farmaceutische preparaten ervan worden al decennia gebruikt om het LH-signaal te vervangen. Waar het hypofysesignaal het ontbrekende stuk is, werkt vervangen: het overzichtsartikel stelt onomwonden dat hCG-therapie de spermatogenese in de meeste gevallen van hypogonadotroop hypogonadisme effectief herstelt. Een man die op zijn twintigste te horen kreeg dat hij nooit kinderen zou krijgen, kan in deze specifieke situatie vaak naar zaadproductie behandeld worden. Dat deel van het verhaal is gevestigde geneeskunde, geen hoop.

Het debat: de testikel die het signaal al hoort

Testiculaire azoöspermie is moeilijker, en het overzichtsartikel doet niet alsof het anders is. De aanbevolen route naar vaderschap is daar chirurgische zaadwinning, met name microdissectie-TESE, een operatie die de testikel zelf doorzoekt naar zakjes overlevende productie, waarna gewonnen zaadcellen worden gebruikt voor ICSI, waarbij een enkele zaadcel in een eicel wordt geïnjecteerd.

De open vraag is of hormonale behandeling vóór de operatie de kansen verbetert. De redenering is echt: in een serie van 767 opeenvolgende mannen met testiculaire azoöspermie was 80,8 procent biochemisch hypogonadaal, testosteron onder 350 ng/dL, ruwweg 12 nmol/L. Als intratesticulair testosteron ertoe doet voor de productie, en vier op de vijf van deze mannen zitten laag, dan is het verhogen ervan met hCG voor de operatie op zijn minst een samenhangend idee.

Samenhangend is niet bewezen. De ondersteunende resultaten zijn kleine series, geen trials. In een Japanse studie van twintig mannen bij wie de eerste winning was mislukt, ging hCG-behandeling vooraf aan een tweede operatie, en werd bij 15 procent alsnog zaad gevonden. Bemoedigend, het weten waard, en ver verwijderd van de grote, goed opgezette studies die het overzichtsartikel zelf vereist voordat dit standaardpraktijk wordt.

Bepalen wie baat zou kunnen hebben: APHRODITE

Het antwoord van het vakgebied op "wie komt überhaupt in aanmerking" is een nieuwe classificatie, de APHRODITE-criteria, die onvruchtbare mannen indelen op klinische bevindingen en twee laboratoriumgrenzen: FSH op 12 IU/L en testosteron op 350 ng/dL. Pre-testiculaire gevallen vormen een groep; testiculaire gevallen verspreiden zich over drie andere, en de hypogonadale groepen zijn de kandidaten voor hCG-behandeling, alleen of gecombineerd met FSH.

In de serie van 767 mannen waren de groepen geen exotische randgevallen: mannen met normaal signaal maar laag testosteron vormden 38,5 procent, en de hoogsignaalgroepen nog eens de helft. Het doel van de classificatie is discipline: "laten we hormonen proberen en zien" vervangen door een gedefinieerd fenotype, een gedefinieerde redenering, en uiteindelijk definieerbaar bewijs.

Hoe een eerlijke lezing eruitziet

Drie uitspraken kunnen tegelijk waar zijn, en in dit vakgebied zijn ze dat. Ten eerste: azoöspermie door hormonale uitval is werkelijk behandelbaar, en die diagnose missen is de duurste fout in het hele onderzoekstraject. Ten tweede: bij testiculaire azoöspermie zijn hormonen hoogstens voorbereiding, geen vervanging van de zaadwinningsoperatie, en elke kliniek die anders suggereert, verkoopt voorbij het bewijs. Ten derde: de vraag leeft, de biologie is plausibel, en de classificatie bestaat nu om haar goed te toetsen.

Voor de man met het rapport in handen is de praktische conclusie stiller dan dat alles: een nul op een zaadonderzoek is het begin van een precies endocrien onderzoek, geen vonnis. Welke soort nul het is, wat de hormonen laten zien, en tot welke groep hij werkelijk behoort, dat bepaalt alles wat volgt, en het is te achterhalen.

De meeste mannen dragen dit rapport al weken bij zich voordat iemand het uitlegt, en de angst heeft al die tijd haar werk gedaan. Angst leeft van niet weten, en dit specifieke onbekende is te achterhalen: welke soort nul, wat de hormonen zeggen, tot welke groep u behoort. U vertrekt met het antwoord, en een plan dat erop gebouwd is.

En leest u dit voor uw partner: zo begint dit gesprek heel vaak. Ieder van u beiden kan het openen.